Seguro RedSalud Oncológico

Para los efectos de las coberturas antes mencionadas, el diagnóstico de cáncer que se produzca luego de transcurridos cinco años desde la finalización del tratamiento radical sin recaída posterior de un asegurado que hubiera padecido previamente cáncer, se entenderá como un primer diagnóstico de cáncer y le habilitará, sujeto al cumplimiento de los demás requisitos y condiciones que establece la póliza, para gozar de la indemnización respectiva.

El seguro reembolsa, como complemento del Sistema Previsional de Salud de cada asegurado, los gastos médicos razonables y acostumbrados, en que se haya incurrido efectivamente a en las clínicas y centros médicos de RedSalud, a consecuencia de una incapacidad cubierta por la póliza y ocurrida durante la permanencia del asegurado en la póliza en los términos porcentuales, límites y topes antes descritos. Para los casos que a continuación se indican, los términos de cobertura se ajustarán a lo siguiente:

1. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados se encuentren tipificadas en el Arancel Fonasa vigente a la fecha de la prestación, y no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que lo provoque, se aplicará una rebaja de 50% al porcentaje de reembolso establecido en el Plan de Reembolsos debiéndose acreditar la no cobertura, mediante el timbre “NO BONIFICABLE”.
2. Los gastos médicos incurridos en el extranjero tendrán cobertura por esta póliza sólo en caso de Atención de Urgencia sujeto al cumplimiento de las siguientes condiciones copulativas:
   a) Los gastos de las prestaciones deben haber sido reembolsados por el Sistema de Salud Previsional del asegurado.
   b) El asegurado debe tener domicilio o residencia permanente en Chile y la permanencia máxima en el extranjero no podrá superar los 30 días.
   Sujeto al cumplimiento de las condiciones antes referidas, en estos casos los porcentajes reembolso establecidos en el Plan de Reembolsos se reducirán en 25% con tope anual de 500 UF.
3. La Compañía realizará la clasificación de las prestaciones de salud cubiertas por esta póliza en conformidad a las definiciones y rubros de prestaciones contenidas en las Normas Técnicas Administrativas del Arancel Fonasa vigente a la fecha de la respectiva prestación.
4. En caso de que el asegurado no se encontrara afiliado a un Sistema Previsional al momento del siniestro, estos gastos serán cubiertos por el seguro aplicando una rebaja y reembolsando solo el 50% de los porcentajes del cuadro "Plan de Reembolsos", previa acreditación de la condición.
5. En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional privado o público y durante la vigencia de esta póliza disminuyera la cobertura otorgada por el sistema previsión al de salud del asegurado, en comparación a la otorgada al momento de contratar esta póliza en más de un 20% ya sea por voluntad o condiciones ajenas al asegurado, la compañía reducirá el porcentaje de reembolso en 80%.
6. Ante situaciones de riesgo vital que afecten al asegurado éste podrá atenderse en otros establecimientos médicos u hospitalarios en Chile con cargo al plan de reembolso establecido en la póliza, sin embargo, en tal caso las prestaciones incurridas serán valorizadas de acuerdo al valor establecido para dichas prestaciones por el arancel de Clínica Red Salud Santiago. Será condición de cobertura en estos casos adjuntar la epicrisis y la ficha de atención de urgencia, antecedentes que deberán ser presentado a la Compañía junto con la solicitud de reembolso.
   Para todos los efectos, se entiende que los casos de riesgo vital son aquellos casos de emergencia o urgencia, en los que existe una condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata e impostergable. La condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia, debe ser determinada por el diagnóstico efectuado, por un médico cirujano, en la unidad de urgencia del centro asistencial en que la persona fue atendida, lo que deberá ser certificado por aquél.
   Los casos de emergencia o urgencia deben provenir de fuera de la clínica u hospital y hacer su ingreso a través de la Unidad de Emergencia. No se considerarán pacientes de urgencia o emergencia aquellos cuya condición de urgencia o emergencia fue diagnosticada anteriormente, por lo que se requiere que la condición clínica se haya producido en forma reciente y no que se trate de un caso crónico.
7. El diagnóstico de cáncer debe haber sido realizado o confirmado por un especialista oncólogo de RedSalud CCHC a través del respectivo informe anátomo patológico.
8. En el evento de que RedSalud no esté en condiciones de otorgar alguno de los medicamentos o fármacos prescritos y cubiertos por esta póliza, y derive al asegurado a otro prestador o establecimiento de salud para su adquisición, el asegurado deberá acreditar mediante un documento formal emitido por la respectiva clínica o centro médico RedSalud la derivación al momento de denunciar el siniestro, con lo cual será reembolsado según el “Porcentaje de Reembolso” contenido en estas condiciones particulares
9. La cobertura de medicamentos ambulatorios es sólo para fármacos directamente relacionados y necesarios para el tratamiento del Evento que activó el pago de beneficios de este seguro, que se encuentre cubierto por esta póliza y haya sido diagnosticado por el médico tratante quien debe pertenecer a RedSalud CCHC.
10. El Servicio Privado de Enfermera debe ser derivado por un médico de Redsalud CCHC y asociado al evento o a complicaciones derivadas de este.
11. En el caso de prestaciones que por causas imputables a RedSalud CCHC no puedan ser otorgadas en alguna de las clínicas y centros médicos que la integran, por lo que su otorgamiento deba efectuarse en centros de salud externos, se reembolsarán los gastos médicos incurridos según Arancel de RedSalud Santiago.
    Las prestaciones que no se encuentren en el Arancel RedSalud Santiago se reembolsarán según el arancel de la Institución de Salud donde se realice la prestación, a excepción de Clínica Las Condes, Clínica Alemana de Santiago, Clínica Universidad de los Andes y Clínica UC Christus San Carlos de Apoquindo donde no se otorgara cobertura.
    Los asegurados deberán solicitar a Clínica RedSalud un certificado que indique en forma detallada la prestación que no se pudo otorgar, junto con las razones de aquello y de la imposibilidad material que impidió su otorgamiento en el centro de salud específico.
    La prestación deberá ser pagada por el asegurado con su Sistema de Salud Previsional. El asegurado deberá gestionar los reembolsos en su Sistema previsional de Salud y, posteriormente, solicitar el reembolso en la Compañía Aseguradora.